Zahnersatz: Damit müssen Sie rechnen Regelversorgung
Für Sie als Kassenpatient eröffnen sich zwar mehr Wahlmöglichkeiten für Zahnersatz. Wer bei Kronen, Brücken und Prothesen mehr will als Zahnersatz-Standardlösungen, muss aber kräftig zuzahlen.
Festzuschüsse für Zahnersatz: Seit 2005 erhalten gesetzlich Krankenversicherte von ihrer Kasse einen festen Zuschuss zum Zahnersatz, wenn sie Kronen, Brücken oder Prothesen benötigen. Für ein und denselben Zahnbefund gibt es stets den gleichen Betrag.
Seit 2015 gibt es eine neue Festzuschuss-Liste, die aber leider für Patienen keine wesentliche Verbesserung der Finanzierung der Regelversorgung bringt.
Checkliste und Kostenratgeber Zahnersatz zum Download
Die Höhe des Festzuschusses zum Zahnersatz richtet sich nach der zum Befund gehörenden Regelversorgung, einer sehr einfachen „Standardtherapie”. Diese Regelversorgung umfasst - mit Ausnahme der Teleskopkronen - unverblendete oder teilverblendete Stahlkronen oder Stahlbrücken und Klammerprothesen. Damit entspricht die Regelversorgung einer Zahnheilkunde der 70er Jahre, der medizinische Fortschritt (Implantate, keramische Versorgungen,...) bleibt im wahrsten Sinne des Wortes „ausgeklammert".
In jüngster Zeit haben die leeren Kassen zu einer Renaissance der Modellgussprothese geführt,
da die Kosten hierfür relativ gering sind. Aber gerade bei der Modellgussprothese ist es wichtig, die richtige Indikation zu stellen, wobei in diesem Fall nicht nur der Mundbefund gemeint ist, sondern auch der Patient in seiner ganzen Persönlichkeit. Während sich der eine Patient hocherfreut über die kurze, wenig belastende Behandlungsdauer, über die Schonung seiner verbliebenen Zähne und die relativ geringen Kosten zeigt, gibt sich der andere geradezu entsetzt darüber, eine herausnehmbare Versorgung tragen zu sollen, die eventuell auch noch sein ästhetisches Empfinden beeinträchtigt.Kompromisse und Grenzen in der Prothetik - Harald Schrenker - Spitta Verlag 2003
Festzuschüsse decken 50 % der Kosten des Regel-Zahnersatzes ab. War der Patient immer bei der Vorsorge und hat ein Bonusheft, ist der Zuschuss etwas höher. Erstatteten Kassen zum Beispiel bisher bis 50 % der tatsächlichen Kosten der einfachen Regelversorgung, gibt es mit Bonusheft einen Zuschlag auf den Festzuschuss von 15 % - macht 65 % der Gesamtkosten der Einfachst-Prothese.
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Allgemeinmedizinische Gründe gegen eine Regelversorgung sind zahlreich:
- psychosomatische Prothesenunverträglichkeit (siehe unten)
- Allergien gegen Kobalt, Prothesenkunststoffe,...
- Würgereflex
- Xerostomie - geringer Speicherfluss
- Malokklussion
Beispielrechnung für gleitenden Härtefall bei Zahnersatz
Alleinstehender ohne Kinder mit einem monatlichen Bruttoeinkommen von 1084 EUR
Einkommensgrenze 2012 1050 € (mit einem Angehörigen 1.443,75 Euro, mit zwei Angehörigen 1706,25 Euro und mit drei Angehörigen 1968,75 Euro)
Differenz 34 €
Multipliziert mit 3 = individuelle Belastungsgrenze 102 €
Die Kosten für den Zahnersatz betragen (Regelleistung) 3300 €
Die Kasse zahlt dafür einen Festzuschuss von 1650 €
(der einfache Festzuschuss beträgt 1650 € also 50%, da kein Bonusheft)
Der Restbetrag von 1650 € wird um die individuelle Belastungsgrenze
von 102 € vermindert.
Ergibt einen Zuschuss von 1548 €
Insgesamt übernimmt die Kasse für den Zahnersatz (1650 € + 1548 €) 3198 €.
Regelversorgung Nicht teurer?
Der Festzuschuss für die Regelversorgung entspricht in etwa dem, was die Kassen auch bisher durchschnittlich da-für ausgegeben haben. Das Risiko einer höheren Rechnung für Zahnersatz trägt aber der Patient. Fehlt ihm ein Seitenzahn, erhält er für die Brücke einen festen Zuschuss. War er in den letzten zehn Jahren jedes Jahr zur Kontrolle beim Zahnarzt, sind das genau 461,40 Euro. Das entspricht 65 Prozent des für die Regelversorgung festgelegten Betrags. Die übrigen Kosten muss der Patient selbst zahlen. Auch wenn zum Beispiel das Labor besonders teuer ist, wird er mehr als bisher zahlen.
Wir haben heimliche Rationierung im Gesundheitssystem
Präsident der Bundesärztekammer, Jörg-Dietrich Hoppe, in einem Interview 2011(Quelle: RP Online)
Angst vorm Zahnarzt? Sie sind nicht allein!
Etwas Angst vorm Zahnarzt ist ganz normal. Aber Millionen Menschen haben so sehr Angst vor dem Zahnarzt, dass Sie den Zahnarzt vollständig vermeiden oder nur bei schlimmen Zahnschmerzen zum Zahnarzt gehen - es entwickelt sich eine Zahnarztphobie (auch Dentophobie oder Odontophobie genannt), die aber fast immer psychotherapeutisch geheilt werden kann. Eine kurze - ca. 3-5 stündige Kurzzeittherapie ist bei 8 von 10 Angstpatienten erfolgreich. Ein Kombination mit einer Vollnarkose gibt fast allen Ihr Lächeln zurück. Für gesetzlich Versicherte ist diese Kurzzeit-Verhaltenstherapie kostenfrei, die Kosten für die zahnärztliche Sanierung können aber leider - laut Stiftung Warentest - sehr hoch sein:
Implantate - hochwertiger Zahnersatz Jetzt auch dabei, aber nur geringe Zuschüsse
Sie haben größere Wahlmöglichkeiten, denn Sie erhalten den Festzuschuss für hochwertigen Zahnersatz, der früher nicht bezuschusst wurde - für ein Implantat gab es von der Kasse früher keinen Cent. Aber auch jetzt gelten bestimmte Voraussetzungen. Den Festzuschuss gibt es nicht für das Implantat, sondern zum Beispiel für die implantatgetragene Krone. Implantate werden kaum zum Schnäppchen: Es werden allenfalls rund ein Drittel der Gesamtkosten gedeckt.
Wenn teure Behandlungen anstehen, müssen Sie genau rechnen, denn die Differenz für den höherwertigen Zahnersatz zahlen Sie selbst. Der Patient, der ein Implantat für 1600 Euro wünscht, erhält den Zuschuss zur Brücke (zum Beispiel 350 von 700 Euro) ausbezahlt. Den Rest muss er selbst übernehmen.
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Noch unsicher: Fragen können Sie direkt an ich über mein Kontaktformular stellen.
Regelversorgung Nicht teurer?
Der Festzuschuss für die Regelversorgung entspricht in etwa dem, was die Kassen auch bisher durchschnittlich da-für ausgegeben haben. Das Risiko einer höheren Rechnung für Zahnersatz trägt aber der Patient. Fehlt ihm ein Seitenzahn, erhält er für die Brücke einen festen Zuschuss. War er in den letzten zehn Jahren jedes Jahr zur Kontrolle beim Zahnarzt, sind das genau 461,40 Euro. Das entspricht 65 Prozent des für die Regelversorgung festgelegten Betrags. Die übrigen Kosten muss der Patient selbst zahlen. Auch wenn zum Beispiel das Labor besonders teuer ist, wird er mehr als bisher zahlen.
Wir haben heimliche Rationierung im Gesundheitssystem
Präsident der Bundesärztekammer, Jörg-Dietrich Hoppe, in einem Interview 2011(Quelle: RP Online)
Gemischte Abrechnung beim Zahnersatz gleichartig, andersartig, abartig?
Wenn der Patient etwas Besseres will, können Zahnärzte für Zusatzleistungen höhere Honorare berechnen: Wer eine Krone aus Vollkeramik statt einer aus Metall mit Keramikverblendung wünscht, muss die Kosten tragen, die von der Kasse nicht erstattet werden. Im Unterschied zur Regelversorgung ist dem Zahnarzt von der Kasse nicht vorgeschrieben, was er für eine besondere Versorgung verlangen kann. Er rechnet sie nach der privatzahnärztlichen Gebührenordnung (GOZ) ab. Sie sieht keine festen Preise für die Leistungen vor, sondern jeweils einen Einfachsatz, der in der Regel um das 2,3fache gesteigert wird, bei besonderem Aufwand beim 3,5fachen liegt oder darüber hinausgeht. Das erfordert allerdings eine besondere Kostenvereinbarung zwischen Patient und Zahnarzt. Beim gleichartigen Zahnersatz kommen zur Regelversorgung zusätzliche Leistungen hinzu, wie eine keramisch verblendete Krone statt einer Metallkrone im nicht sichtbaren Bereich. Die Kasse zahlt den Zuschuss, der Patient das Extra. Die gleichartige Versorgung rechnet der Zahnarzt nach Kassensätzen ab, die darüber hinausgehenden Leistungen nach der GOZ. Beispiele: Der kleine Backenzahn im linken Oberkiefer (Zahn 15) fehlt. Die Regelversorgung ist eine Brücke. Die Hälfte der durchschnittlichen Kosten für diesen Zahnersatz erhält der Patient als Festzuschuss. Wünscht er aus ästhetischen Gründen eine keramische Vollverblendung der Brücke (gleichartiger Zahnersatz), trägt er die Kosten für diese Zusatzleistung wie bisher selbst. Sie berechnen sich nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte. Beim andersartigen Zahnersatz entscheidet er sich für eine komplett andere Zahnersatz-Versorgung als die Regelversorgung, zum Beispiel für ein Implantat mit Kronenaufbau. Entscheidet er sich statt der Brücke für diese Implantatkonstruktion, rechnet der Zahnarzt dies als Privatleistung ab. Die Kasse erstattet nur den Festzuschuss. Diese Regelung entspricht weitgehend der früheren, hat aber einen wesentlichen Unterschied: Früher durften Zahnärzte bei Kassenpatienten für die meisten Leistungen, die über die Regelversorgung hinausgingen, maximal den 2,3fachen Satz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) verlangen. Diese Begrenzung ist nun entfallen. Der Zahnarzt kann jetzt den 3,5fachen Satz und damit gut 50 Prozent mehr verlangen als bisher - und mit einer schriftlichen Vereinbarung auch darüber hinausgehen.
Kostenvoranschläge für Zahnersatz Verlässlich?
Die Verlässlichkeit des Kostenvoranschlags für den Patienten hängt weitgehend von der Strategie des Zahnarztes ab: Er kann alle möglichen Schwierigkeiten einkalkulieren und im Kostenvoranschlag berechnen. Dann ist der Kostenvoranschlag eher „hochpreisig”. Das bedeutet aber auch, dass er eingehalten wird und die tatsächliche Rechnung oft niedriger ausfällt.
Eine Genehmigung durch die Kasse ist verbindlich - wenn sie denn kommt. Die meisten Patienten werden für Zahnersatz jetzt nur dann etwa so viel ausgeben wie bisher, wenn sie sparsam wählen: eine Krone, eine Brücke, eine herausnehmbare Teil- oder Vollprothese. Es sind aber auch teure Kombinationen möglich.
Versorgungsniveau mit Zahnersatz Sinkt es?
Nur für die Regelversorgung bekommen Patienten ähnlich viel, wie noch im Jahr 2004 von der Kasse erstattet. Per Gesetz wurde die Art der Regelversorgung im Gegensatz zu früher anhand der Lückensituation (Befund) sehr eindeutig festgelegt - und das entspricht der „einfachsten und zweckmäßigsten Versorgung”. Nur dafür erhält der Patient den anteiligen Festzuschuss. Das heißt: In sehr vielen Fällen ist die Regelversorgung eine abnehmbare Klammerprothese, da bei größeren Lücken oder fehlenden zweiten Backenzähnen im Gegenkiefer kein Anspruch auf eine Brücke besteht - aus medizinischer Sicht ist die aber kein Luxus, sondern oft die bessere Lösung. Da bei festsitzendem Zahnersatz oder Ankopplung der Prothese an Zähne (festsitzend-herausnehmbarer Zahnersatz kombiniert) weit höhere Kosten anfallen und die Zusatzkosten vom Patienten komplett privat zu finanzieren sind, werden sich viele für einfache Versorgungen entscheiden. Dadurch dürfte das gewohnte Versorgungsniveau bei Zahnersatz für viele Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen spürbar sinken. Für die Krankenkassen bedeutet das: Der Spareffekt ist beträchtlich und beträgt seit der Einführung des so genannten Festzuschuß-Systems ca. 1 Milliarde pro Jahr.
Höhere Festzuschüsse bei Härtefall
Werden Sie durch die Eigenbeteiligung am Zahnersatz unzumutbar belastet, übernimmt Ihre Kasse 100 Prozent der Kosten, sofern Sie sich für eine Regelversorgung entscheiden. Der Zahnersatz wird zunächst mit dem doppelten Festzuschuss bewilligt, da zu diesem Zeitpunkt noch nicht feststeht, wie hoch die tatsächlichen Kosten sind. Für eventuelle Mehrleistungen, wie zum Beispiel höherwertige Legierungen aus Edelmetall, tragen Sie die Kosten selbst. Wählen Sie Zahnersatz, der von der Regelversorgung abweicht oder darüber hinausgeht, erhalten Sie von der Kasse den doppelten Festzuschuss der entsprechenden Regelversorgung. Die verbleibenden Mehrkosten tragen Sie dann allein.
Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn Ihr monatliches (Familien-) Bruttoeinkommen unter einer bestimmten Grenze liegt (2009: Alleinstehende 1008 Euro, mit einem Angehörigen 1386 Euro; jeder weitere Angehörige ca. 250 Euro).
Wenn eine vollständige Kostenübernahme nicht möglich ist, weil Ihr Einkommen über der Grenze liegt, kann dennoch eine weitere Kostenbeteiligung Ihrer Kasse für Sie in Betracht kommen. Die Höhe dieser zusätzlichen Beteiligung richtet sich nach Ihrer so genannten individuellen Belastungsgrenze. Diese besondere Regelung ist vor allem dann für Sie interessant, wenn Sie die Grenze für eine unzumutbare Belastung nur knapp überschreiten.
Die weitere Kostenbeteiligung errechnet sich so: Der Unterschiedsbetrag zwischen Ihren monatlichen Bruttoeinkünften und der für Sie geltenden Einkommensgrenze für eine vollständige Befreiung multipliziert mit drei ergibt Ihre individuelle Belastungsgrenze. Den Differenzbetrag zwischen einfachem Festzuschuss (ohne Bonusanrechnung) und Ihrer individuellen Belastungsgrenze erhalten Sie zusätzlich von Ihrer Kasse. Dabei ist der doppelte Festzuschuss als maximaler Kassenanteil festgelegt. Es werden jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten übernommen.
Kostenschätzer Zahnerhaltung / Prothetik
Die meisten Angaben stammen von Stiftung Warentest:
Kostenschätzer Zahnerhalt (Füllungen, Wurzelkanalbehandlungen,...)
Wenn die Seele schmerzt psychogene Zahnersatzunverträglichkeit
Eine Information über psychogene Zahnersatzunverträglichkeit der proDente e.V.:
Seit 1998 durch fünf großen Verbände finanziert, die das gesamte dentale Leistungsspektrum in Deutschland repräsentieren.
